
Le prenotazoni per servizi dimissioni o visite, sono da effetturasi con almeno 7 giorni di anticipo



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Patologia:	Peso Kg: Anni:
Partenza:	Reparto:
Piano:	Letto:

Destinazione:	Reparto:
Piano:	Letto:

gg mm :	Ora di Partenza: Ora di arrivo*

	Trasportabile con seggiola	Paziente pre-agonico
	Necessita di ossigenoterapia	Paziente in terapia farmacologica
	Usare materassino a depressione	Necessita del medico
	Usare barella traumatica	Necessita di infermiere
	Paziente sottoposto a fleboclisi	Accompagnato da parente
Altro:

Note:
	* Copilare questa voce solo in caso che sia richiesto l'arrivo entro un orario prestabilito